El objetivo de este sub-análisis de dos estudios prospectivos es evaluar la incidencia de mucositis peri-implante y de peri-implantitis en pacientes desdentados con una sobredentadura inferior retenida por implantes durante un periodo de seguimiento de 10 años.
Material y Método:
150 pacientes con 2 implantes endoóseos para soportar una sobredentadura mandibular. Los parámetros clínicos y radiográficos fueron evaluados a los 5 y a los 10 años de carga funcional. La incidencia de mucositis peri-implante y de peri-implantitis se calcularon siguiendo el convenio del 7º Taller Europeo de Periodontologia sobre enfermedades peri-implante.
Resultados:
•Incidencia de mucositis peri-implante
·51,9% tras 5 años
·57,0% tras 10 años
•Incidencia de peri-implantitis
·16,9% tras 5 años
·29,7% tras 10 años
Conclusión:
La mucositis peri-implante y la peri-implantitis se produce en pacientes desdentados totales y el número de incidencias es alto.
La sobredentadura mandibular ha sido un tratamiento exitoso para pacientes edéntulos, sobre todo para aquellos que tenían problemas con sus dentaduras removibles. La supervivencia de los implantes y la utilidad que le dan los pacientes revelan resultados satisfactorios ( Meijer y cols 2009 y Lee y cols en 2012). Que estos resultados sean tan favorables no significa que los implantes estén libres de complicaciones técnicas y biológicas y que no necesiten cuidados posteriores ( Berglundh y cols 2002, Visser y cols en 2006). La peri-implantitis es considerada la mayor complicación y es reseñada en numerosos consensos ( Lang y cols 2004, Lindhe y Meyle en 2008, Lang y Berglundh en 2011, Klinge 2012, Sanz y Chapple 2012). Según el estudio de Zitzmann y Berglundh, del 2008, la mucositis pei-implante ocurre aproximadamente en el 80% de los sujetos y en el 50% de los implantes.
La peri-implantitis ocurre entre 28% y ≥ 56% de los sujetos y entre el 12% y el 43% de los sitios implantados. Esto debe ser tenido en cuenta, sin embargo, estos datos pertenecen a solo dos muestras de estudio que fueron avaladas en el tiempo en que esta revisión fue escrita. En una revisión más reciente de Atieh y cols, en 2013, se incluyeron nueve estudios con 1497 pacientes y 6283 implantes. La frecuencia de mucositis peri-implante era de 63,4% de los participantes y 30,7% de los implantes. La peri-implantitis era de 18,8% de los pacientes y 9,6% de los implantes. De Waal y otros en 2013 revisaron la diferencia de incidencia de peri-implantitis entre desdentados totales y parciales. Sin embargo, debido a la ausencia de estudios y a los diferentes criterios utilizados, no se puede establecer una comparación entre total y parcielmente edéntulos. Todos los datos de peri-implantitis reportados tenían un rango entre 0% y 3,4% tras un periodo de observación de 5 años y de 5,8% y 16,9% tras un periodo de observación ≥ 10 años. Solo un estudio clínico demostró una comparación de datos entre edentulos totales y parciales ( Roos-Jansåker y otros en 2006). La prevalencia de mucositis peri-implante y de peri-implantitis era inferior (39,6% y 5,8%% ) en el grupo de edéntulos totales comparado con el grupo de edéntulos parciales ( 52,3% y 7,2%).
Varios autores mencionan los diferentes límites para definir peri-implantitis y mucositis peri-implante haciendo comparaciones y meta-análisis muy complicados ( Klinge 2012, Mombelly y cols 2012, Tieh y cols 2013, De Waal y cols 2013). Otros hacen incapie en que múltiples implantes en el mismo paciente no pueden ser considerados independientes en un sentido estático, se ha recomendado que los datos sean presentados según el nivel del sujeto (Klinge 2012).
Es necesario definir claramente los parámetros de medición para que a largo plazo se gane visión sobre las incidencias de complicaciones biológicas.
El objetivo de este estudio es evaluar, en dos estudios prospectivos, la incidencia de la mucositis peri-implante y de la peri-implantitis a pacientes edéntulos totales que portan una sobredentadura mandibular retenida por implantes durante un periodo de 10 años.
-Materiales y métodos:
Selección de pacientes y tratamientos
Los pacientes para este estudio pertenecen a dos ensayos clínicos, cuyos resultados a corto, medio y largo plazo fueron publicados anteriormente ( Batenburg y cols 1998, Heydenrijk y cols 2002, Meijer y cols 2004, 2009,Heijdenrijk y cols 2006). Para estos ensayos, fueron incluidos los pacientes con reabsorción mandibular. Todos los pacientes habías tenidos problemas persistentes con sus dentaduras completas debido a la reducida estabilidad que aportan. Todos los pacientes tenian dentaduras completas convencionales en el maxilar superior. Los grupos de seguimiento fueron evaluados mediante un sub-análisis de dos estudios prospectivos independientes:
→Por parte del estudio de Batenburg y cols (1998):
-30 eran tratados con el dos-etapas con implante cilíndrico IMZ de 4 mm de diámetro con recubrimiento de TPS ( Dentsply Fiaderman, Mannheim, Alemania);
-30 pacientes tratados con el dos-etapas, con implante tornillo de Brånemark de 3.75 mm con superficie mecanizada ( Nobel Biocare Holding AG, Zürich, Suiza);
-30 pacientes tratados con el una-etapa, con implante de tornillo macizo ITI de 4,1 mm de diámetro, con cubierta de TPS ( Instituto Staumann AG, Basel, Suiza).
→Por parte del estudio de Heydenrijk y cols (2002 a.b):
-20 pacientes tratados con el dos-etapas con implante cilíndrico IMZ de 4mm de diámetro, con cubierta de TPS.
-20 pacientes tratados con el dos-etapas con implante cilíndricos de IMZ de 4 mm de diámetro con cubierta de TPS, pero la cirugía era llevada a cabo en una sola etapa.
-20 pacientes con el una-etapa con implantes macizos de tornillo ITI de 4.1 mm de diámetro con recubrimiento de TPS.
Los fumadores y el historial de periodontitis de los pacientes no son conocidos en ambos cohortes. Además estos factores, potencialmente dudosos, podrían no ser analizados. No hicieron injerto de encía ni de hueso en el sitio del implante. Con el procedimiento en dos etapas, los implantes fueron sumergidos para la osteointegración y en una segunda intervención quirúrgica se colocó el pilar transmucoso. Con el procedimiento en una etapa los implantes no eran sumergidos pues la parte transmucosa estaba integrada en el implante o el pilar transmucoso se dejaba colocado en la primera cirugía evitando así una segunda.
Todos los pacientes fueron tratados con anestesia local, con un implante en la derecha y otro en la izquierda de la región canina de la mandíbula.
Tres meses después de la colocación de los implantes, se llevaba a cavo un procedimiento protésico estandar. Se ponía una nueva dentadura completa maxilar y una sobredentadura mandibular sujetada por una barra con ataches.
Todos los pacientes eran tratados en el mismo departamento ( Departamento de Cirugía Oral y Maxilofacial en Holanda) por dos cirujanos maxilofaciales experimentados y un experimentado prostodoncista.
Los pacientes recibieron instrucciones de higiene oral, acorde con el protocolo estandarizado, al colocar la sobredentadura, 6 meses después de colocarla, 12 meses después de la colocación y, tras el primer año, las revisiones e instrucciones se realizaban una vez al año. Si la placa o el cálculo estaban presentes en el periodo de evaluación, se planeaba una visita adicional a los 3 meses.
Las características de los 150 pacientes derivados de los estudios de Batenburg y cols en 1998 y de Heyde y cols en 2002 son las siguientes:
-Media de edad al año……………………………………………….56.1% (34-79) años.
-Género ……………………………………………………………97 mujeres/ 53 hombres.
-Periodo medio de desdentado mandibular ( en años)………22,5% (SD: 10,8).
-Promedio de altura de hueso mandibular en mm…………………16,4 (SD: 2,7).
-Promedio de calidad ósea (puntuación posible de 1 – 4)……………………….2,6.
La altura ósea era medida con radiografía panorámica rotacional con corrección de distorsión ( Batenburg 1997). La calidad del hueso fue determinada acorde con lo establecido por Lejholm y Zarb en 1985 con la cefalometría lateral.
Análisis clínico y radiográfico:
Para determinar la incidencia de mucositis peri-implante y peri-implantitis se siguieron los siguientes parámetros:
-Índice de sangrado acorde con Mmbelli y cols (1987):
.Puntuación 0: no sangra con sonda perio
.Puntuación 1: sangrado aislado en lugar visible.
.Puntuación 2: confluencia de una línea roja de sangre a lo largo del margen de la encía.
.Puntuación 3: sangrado abundante.
-Profundidad de sondeo medida en 4 puntos de cada implante (v,l,m y d) con la sonda periodontal ( Merit B, Hu Fredy, Chicago,IL,USA) tras extraer la barra. La distancia entre el margen de la mucosa y la punta de la sonda puntuaba como la profundidad de sondaje.
-Cambio del hueso alrededor del implante. Medido con radiografías estandarizadas intraorales por cada implante utilizando el dispositivo del haz de dirección descrito por Meijer en 1992. Se analizaba con pie de rey digital ( Helios digit E 2056). Se hacían dos puntos de medición a lo largo del eje del implante para fijar los puntos de referencia del nivel óseo ( Meijer 1993).
Colección de datos:
La siguiente recopilación de datos de los parámetros clínicos de los pacientes fue recogida a los 5 y a los 10 años tras la colocación de la sobredentadura. Las radiografias se tomaron en la línea base ( es decir, al colocar la sobredentadura) y se volvieron a tomas a los 5 y a los 10 años. La pérdida de implantes y la cirugía peri-implantar eran anotadas en la historia clínica del paciente.
Análisis de datos:
La profundidad de sondaje era medida en 4 sitios alrededor de cada implante y la altura ósea era medida en mesial y distal de la radiografía. Se asumió que la bolsa más profunda y la mayor pérdida ósea en longitud tendría la mayor influencia en la supervivencia y estado clínico del implante. Tras lo cual, las peores puntuaciones en profundidad de sondaje y pérdida ósea por implante, eran usados como representativos. La translación del Índice de Sangrado Modificado dentro del Sangrado al Sondaje era puntuada de la siguiente forma: 0=BoP- y puntuación 1,2 y 3 =BoP+.
Como definición para la mucositis peri-implantar y la peri-implantitis se ha utilizado la acordada en el 7º Taller Europeo de Periodontología ( Lang y Berglundh 2011). Y es el siguiente:
⇒Mucositis peri-implante (hueso perdido radiográficamente < 2mm): BoP+ y/o supuración y peri-implantitis: BoP+ y/o supuración en combinación con hueso perdido radiográficamente ≥2mm.
La incidencia es definida como el número de nuevos casos (de la población en riesgo) en determinado periodo de tiempo. Los datos de los implantes perdidos debido a peri-implantitis y por tratamiento quirúrgico por peri-implantitis, eran añadidos como datos encontrados en los periodos de evaluación. Los datos de la incidencia de mucositis peri-implante y peri-implantitis eran referidos a nivel el implante (con implante como unidad estática) y a nivel del paciente ( con paciente como unidad estática). Klinge 2012.
Resultados:
Tras 5 años de la colocación de la sobredentadura, 4 pacientes no atendieron la evaluación debido a enfermedades, 2 pacientes cambiaron de dirección y 4 murieron. Tras 10 años de seguimiento, 7 pacientes no atendieron la evaluación por enfermedad, 5 pacientes se fueron a vivir a otro sitio. Además 7 pacientes murieron entre los 5 y los 10 años de seguimiento. Se asumió que no acudir a la evaluación era independiente de las condiciones clínicas o radiográficas.
Parámetros clínicos y radiográficos:
Durante la fase de curación se perdieron 2 implantes. Durante el periodo funcional entre la colocación de la sobredentadura y el primer año de función se perdieron 2 implantes debido a movilidad y en ausencia de infección. Entre el primer y el quinto año no se perdieron implantes. Entre los 5 y los 10 años se perdieron 10 implantes por peri-implantitis. En todos los casos se reponian los implantes tras 6 meses para que se recuperara la zona a implantar. Cuando se consideran estos números, 5 años de supervivencia de los implantes, incluidos los perdidos durante el proceso de osteointegración, eran 98,7% (97,9% implantes IMZ ,98,3% impantes Branemark y 100% implantes ITI). El ratio de supervivencia a los 10 años era de 95,3% ( 91,4% IMZ, 98,3% Branemark y 99% ITI). Un paciente recibió cirugía en ambos implantes para tratar la peri-implantitis durante e l primer y el quinto año. Cinco pacientes recibieron cirugía en 7 implantes por peri-implantitis durante el quinto y el décimo año. La mucositis peri-implante fue tratada con desbridamiento sin cirugía seguido por re-instrucción sobre higienización oral con medicación. En todos los casos se acompañó con enjuagues de clorhexidina al 0.2%. No se dio antibiótico local o sistémico.
La puntuación medias de; índice de sangrado, profundidad de sonsaje y pérdida de hueso marginal fue la siguiente a los 5 (276 implantes) y a los 10 años (240 implantes) de evaluación:
-Índice de sangrado…………………………. 0.6 (S.D:0.7)……………… 0.3 (S.D: 0.6).
-Profundidad de sondaje …………….. 3.2mm (S.D:1.1)…………. 3.4mm (S.D: 1.1).
-Cambios óseos peri-implantarios……….. -1.0mm (S.D:1.1)……….. -1.1 (S.D 1.1).
. La frecuencia de cambios óseos a los 5 años (276 implantes) y a los 10 años (240 implantes) tras colocar la sobredentadura, es la siguiente:
0-0.5 mm……………………38%………30%
>0.5-1.0 mm………………22%………..26%
>1.0-1.5 mm………………..16%………..19%
>1.5-2.0 mm………………..6%………….9%
>2.0-2.5 mm………………..9%………….5%
>2.5-3.0 mm………………..4%………….4%
>3.0-3.5 mm………………..2%………….2%
>3.5-4.0 mm………………..1%…………..2%
>4.0 mm………………………2%………….3%
Basado en los resultados del Índice de Sangrado Modificado, los cambios del hueso alrededor del implante fueron apuntados en la historia clínica ( pérdida por peri-implantitis y cirugía por peri-implantitis, el índice de mucositis peri-implante y peri-implantitis fue calculado.
T5 nivel de implante……………….Mucositis peri-implante: 41.2%………………Peri-implantitis: 11.5%
T5 a nivel del paciente…………….Mucositis peri.implante: 51.9%……………….Peri-implantitis: 16.9%
T10 nivel de implante……………..Mucositis peri-implante: 47.0%………………Peri-implantitis: 20.3%
T10 a nivel del paciente………….Mucositis peri-implante: 57.0%……………….Peri-implantitis: 29.7%
El nivel de incidencia de mucositis peri-implante era 51,9% tras 5 años y 57,0% tras 10 años de evaluación. El nivel de incidencia por peri-implantitis en pacientes fue de 16,9% tras 5 años y de 29,7% tras 10 años de evaluación.
La media de placa anotada 1 mes tras la colocación de la sobredentadura era de 0,4 (S.D :0,8), tras 5 años , de la colocación de la sobredentadura, era de 0,6 ( S.D 0,9) y tras 10 años fue de 0,4 (S.D: 0,8).
Discusión:
La mucositis peri-implaante se produce en pacientes edéntulos totales con 2 implantes en la mandíbula que soportan sobredentadura. La incidencia después de 5 años era de 41,2% a nivel del implante y 51,9% a nivel del paciente. La incidencia tras 10 años era de 47% a nivel del implante y de 57,0% a nivel del paciente. El Bop+ y/o supuración como definición para la mucositis peri-implante, fueron también utilizados en la revisión de Zitzmann y Berglundh en 2008. Comunicaban la prevalencia y la mucositis peri-implante ocurría en el 80% de los sujetos y en el 50% de los implantes. Éstos porcentajes son mayores que los del presente estudio, la razón podría ser que el presente estudio esta formado por pacientes edéntulos totales y las revisiones sistemáticas incluyen estudios con pacientes total y parcialmente desdentados. La comparación con otros estudios es difícil porque tienen otro método de delimitación diferente al de este estudio. Este fenómeno fue mencionado también por Klinge en 2012, quien estableció diferentes cortes para mostrar parámetros clínicos de diferentes estudios que ejercerían una influencia significante al esclarecer la frecuencia, en los reportajes, de las complicaciones peri-implante. Atieh y cols en 2013 utilizaron el Índice de Sangrado Modificado de ≥ 2 y/o supuración como definición en sus revisiones sistemáticas. Ellos estiman que la frecuencia de mucositis peri-implante es 30,7% por implante y 63,4% por participante. Recalculando los datos del presente estudio con esta definición da 8,7% a nivel del implante y 12,4 % a nivel del paciente tras 10 años. Los resultados repostados por Atieh y cols en 2013 eran mucho mayores que el presente estudio que no excede el 15%. En esa revisión se incluyen pacientes parciálmente edéntulos. En otra definición de mucositis peri-implante, siendo BoP+ y/o supuración combinada con profundidad de sondaje ≥ 4mm, se utilizo en el estudio de Roos-Jansaker y cols en 2006. Presentaron mucositis peri-impante en el 48% de los implantes y 76,6% de los pacientes. Recalculando los datos del presente estudio con esta definición tenemos 13,7% a nivel del implante y 23,9% a nivel del paciente tras 10 años. Los porcentajes reportados por Roos-Jansaker y cols en 2006 eran mucho mayores que el presente estudio pero en ese estudio había pacientes parcialmente edéntulos y los autores mencionaban que la prevalencia de mucositis peri-implante era menor en el grupo de edéntulos totales en comparación con el grupo parcialmente edéntulo.
La peri-implantitis ha ocurrido también en edéntulos totales con 2 implantes para soportar una sobredentadura mandibular. La incidencia tras 5 años era 11,5% a nivel del implante y de 16,9% a nivel del paciente. La incidencia tras 10 años era de 20,3% a nivel del implante y de 29,7% a nivel del paciente. La incidencia de peri-implantitis es mucho mayor tras 10 años comparada con la ocurrida tras 5 años. Probablemente la razón sea el número de implantes ( con peri-implantitis) que se perdió y el número de pacientes tratados con peri-implantitis durante el 5º y el 10º año. El BoP+ y/o combinado con supuración con pérdida ósea radiográfica ≥ 2mm como definición de peri-implantitis es también utilizada en la revisión de Zitman y Berglundh en 2008 y dio 28-56% a nivel del paciente y 12.43% a nivel del implante tras 5 años. Estos resultados eran mucho mayores que los del presente estudio siendo 16,9% a nivel del paciente y 11,5% a nivel del implante tras 5 años. En ambos estudios participaron pacientes parcial y totalmente edéntulos. El BoP+ y/o combinado con supuración con pérdida ósea radiográfica ≥ 2mm y en combinación con profundidad de sondaje ≥ 5mm como definición para la peri-implantitis fue utilizada en la revisión sistemática de Atieh y cols del 2013. Estimaron que la frecuencia de peri-implantitis era de 18,8% en los participantes y de 9,6% en los implantes. Ese estudio en relación con el presente estudio, concuerda con 16% y 10,8% tras recalcularlo respectivamente. BoP+ y/o combinado con supuración con perdida ósea radiográfica ≥ 3mm fue utilizado en el estudio de Roos-sansaker y cols en el 2006. Presentaron el 16% de los pacientes y 6,6% de los implantes con peri-implantitis. Ésos porcentajes eran más o menos los mismos que los del pesente estudio siendo 14,3% a nivel del paciente y 12,1% a nivel del implante tras 10 años. Éstos autores mencionaban que la prevalencia de la peri-implantitis era menor en el grupo de edéntulos totales en comparación con el de edentulos parciales. La definición de BoP+ y/o supuración en combinación con pérdida ósea radiográfica ≥3mm en combinación con profundidad de sondaje ≥ 6mm se usó en el estudio de Koldsland en 2010. Presentaron 11,3% de los pacientes y 5,4 % de los implantes con peri-implantitis. Tras recalcular el presente estudio con esta definición, también estos resultados resultaron similares siendo 10,9% a nivel del paciente y 8,6% a nivel del implante tras 10 años.
A juzgar por la revisión de Tomasi y Darks del 1012, solo 2 grupos aplicaron la definición sugeridas anteriormente. En todo el mundo se carece de una uniformidad en las definiciones utilizadas dando lugar a diferentes resultados que no son fácilmente comparables. Estos autores añaden la necesidad de consenso y proponen reunirse en el 7º taller Europeo de Periodoncia para acordar una sentencia. Ésta necesidad de consenso aparece también en el presente estudio. Los diferentes métodos de medida dan lugar a diferentes porcentajes de incidencia. La definición de mucositis peri-implantaria como la propuesta del Taller Europeo es; BoP+ y/o supuración y la definición de peri-implantitis es Bop+ y/o supuración en combinación con pérdida ósea radiográfica ≥2mm ( Lang y Berglundh 2011). En futuros reportajes se podrían encontrar numerosos datos con esta definición.
En el primer Primer Taller Europeo de Periodontología en 1993, se habia convenido, que los cambios de hueso podrían ser calculados tras la curación inicial y la osteointegración se daba por hecha. Esto significa que los cambios de hueso que surgen tras la colocación del implante fue diferenciada de la pérdida ósea debida a la subsiguiente infección ( Albrektsson y Isidor 1994). Las mediciones de pérdida ósea peri-implantaria, calculada tras la colocación de la sobredentadura tras 5 y 10 años eran 1,0 y 1,1mm respectivamente.
En el presente estudio, se utilizaron radiografías intraorales estandarizadas y se comparan con radiografías intraorales hechas en estudios de 10 años de duración donde las utilizaban para medir el nivel óseo peri-implante. Las radiografías intraorales eran usadas por Naert en 2004 quien dató 1,2 mm de hueso perdido de implantes Brånemark con barra conectora durante 10 años. Telleman 2006 dató 2,2 mm de pérdida ósea en implantes ITI con barra conectora tras 10 años. El hueso perdido en el presente estudio es comparable con los resultados del estudio mencionado. La media de hueso perdido de 0,1mm entre los 5 y los 10 años es muy pequeña, pero se debe tener en mente que 10 implantes fueron removidos durante este periodo, lo que es una cantidad sustancial de perdida ósea debido a la peri-implantitis. Este hueso no era parte de lo calculado para estos 10 años de evaluación.
Las medidas, anteriormente mencionadas, de cambios óseos registrados con sonda periodontal, a los 5 y a los 10 años, tras colocar la sobredentadura , da una visión de la severidad de la pérdida ósea. Midiendo las radiografías intraorales, el 18% de los implantes revelaron más de 2mm de pérdida ósea tras 5 años y 16% tras 10 años. Es posible que el porcentaje fuera más bajo a los 10 años porque cierto número de implantes con peri-implantitis fueron removidos tras 5 años. Por otro lado más del 50% de los implantes revelaron menos de 1 mm de pérdida ósea.
Por este estudio se concluye que:
-La mucositis peri-implante y la peri-implantitis ha ocurrido en pacientes edéntulos totales.
-La incidencia de mucositis peri-implante a nivel del paciente era 51,9% en los 5 años de evaluación y 57,0% tras 10 años, calculado con el nivel-inicio como el propuesto por el 7º taller Europeo de Periodontologia.
-La incidencia de peri-implantitis a nivel del paciente era de 16,9% durante 5 años de evaluación y de 29,7% tras 10 años, calculado con el nivel límite como el propuesto por el 7º taller Europeo de Periodontologia.
Meijer HJA, Raghoebar GM, de Waal YCM, Vissink A.
J.Clin Periodontol 2014; 41: 1178-1183. doi: 10.1111/ jcpe.12311.
Traducido por Laura Tezza Lusardi.